دکتر سیدسعید اعتمادی

جراح مغز و اعصاب

بیماری تکان کودک Shaken Baby Syndrome گاهی والدین و در غیاب آنها پرستار کودک برای ساکت کردن و جلوگیری از گریه‌ی ممتد او کنترل اعصاب خود را از دست داده و کودک در حال گریه را به شدت به طرف جلو و عقب تکان می‌دهند (شکل ۱).

کم نیستند والدینی که به خاطر ابراز لطف به کودک خود او را به بالا انداخته و می‌گیرند و این کار را چندین ‌بار تکرار می‌کنند و در برخی موارد خنده‌ی کودک آنها را تشویق به ادامه‌ی این روش خطرناک می‌کند. گرچه گاهی احساس ترس در چهره‌ی کودک هم مانع از انجام این کار نمی‌شود (شکل ۲).

تکان کودک به هردلیل چه از روی خشم و غضب، و چه از روی لطف و محبت، دیر یا زود دو عارضه شایع و زیانبار مغزی و چشمی را برای او به بار خواهد آورد، هر چند عوارض ناخواسته‌ی  دیگری هم ممکن است به طفل تحمیل شود. نگارنده‌ در طول طبابت خود به موارد متعددی از شکستگیهای وسیع استخوانی، آسیبهای شدید به احشای شکمی در اثر ناتوانی والدین در گرفتن کودک هنگام فرود آمدن برخورد کرده و سه مورد نیز عمل جراحی مغزی به علت اصابت سرکودک با پنکه‌ی سقفی در حال حرکت انجام داده است.

دراین مقاله نشان خواهیم داد که در بهترین شرایط و صرف نظر از اتفاقات غیرمترقبه و ناخواسته‌یی که به آن اشاره گردید، تکان کودک با هر انگیزه، به دلایل زیر موجب آسیب مغزی طفل می‌شود:

۱-       در نوزادان و کودکان نسبت وزن و اندازه‌ی سر نسبت به بدن در مقایسه با بزرگسالان بزرگتر بوده و بنابراین تکان بدن حرکت بیشتری را به سر می‌دهد (شکل ۳).

۲-       به علت ضعف عضلات گردنی در این سنین در مقایسه با سنین بالاتر، انتقال حرکات بدن به سر بیشتر است.

۳-       نسج مغزی در نوزادان و کودکان در سنین پایین ‌به علت میلینیزه نشدن آکسون، نرونهای مغزی بیشتری داشته و این آسیب‌پذیری بیشتری هم دارد.

علائم در بیماری تکان کودک از ۵ ثانیه بعد از تکان تا سالها بعد (برحسب شدت تکان و عوامل جانبی دیگر) بروز می‌نماید. ممکن است به صورت پارکینسونیسم یا اختلالات دیگر مغزی در سنین میانسالی بروز کند.

گرچه تکان سر در دوره‌ی نوزادی و حداکثر تا دو سالگی منجر به بیماری تکان کودک می‌گردد، اما در برخی منابع تا سن پنج سالگی هم گزارش شده است.

در بیماری تکان کودک، علائم عمده و شایع بیشتر ناشی از آسیبهای مغزی و چشمی است.

اما علائم ناشی از ضایعات دیگر مثل شکستیگهای دنده و آسیب شبکه‌ی بازویی (موقع گرفتن کودک در حال فرود) نیز ممکن است دیده شود.

علائم چشمی بیشتر به صورت خونروی‌های شبکیه (رتین) می‌باشد (شکل ۴).

علایم مغزی ناشی از آسیبهایی است که به علت تکان سر به مغز وارد می‌شود (مثل خونروی های ساب دورال (شکل ۵)، ادم مغزی، افزایش فشار داخل جمجمه، خونروی‌های وریدی هیدروسفالی (شکل ۶) و غیره).

میزان مرگ و میر در بیماری تکان کودک از ۱۵% تا ۳۸% (متوسط ۲۵%) گزارش شده است (شکل ۷).

یکی از مشکلاتی که در این بیماری وجود دارد عدم تشخیص صحیح یا دیر تشخیص دادن است که گاهی موجب انحراف پزشک معالج نیز می‌شود.

از دلایل عمده اشتباه در تشخیص این بیماری می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

۱-       کتمان حقایق توسط پرستار کودک یا حتی والدین کودک به علت ترس از مجازاتهای قانونی.

۲-       عدم وجود علائم بالینی مثل خراشیدگیها یا پارگی‌های پوستی، تورم زیر جلدی، کبودی در سر و یا صورت کودک.

۳-       عدم وجود دلایل رادیولوژیک مبنی بر شکستگی‌ جمجمه.

گر چه در موارد شدید که وضعیت کودک بحرانی است سی‌تی اسکن یا MRI ممکن است خونروی‌های ساب دورال حاد کودک را نشان دهد (شکل ۵) اما در اکثر موارد تستهای فوق نیز منفی است.

۴-       مشابه بودن علائم بیماری کودک با سایر بیماریهای مغزی و چشمی مثل اختلالات تشنجی، CP، هیدروسفالی‌های مادرزادی، سندرم مرگ ناگهانی نوزاد Sudden infant death syndrome))، کوری مادرزادی و غیره ممکن است حتی پزشک معالج را در تشخیص این بیماری دچار اشتباه کرده و پزشک به اجبار تستها و آزمایش‌های غیرضروری و بی‌موردی برای کودک انجام داده و حتی سالها با تشخیص اشتباه به مداوای کودک بپردازد.

پزشک معالج باید درصورت وجود علائم زیر در هر کودک زیر ۲ سال تشخیص بیماری تکان کودک را در لیست تشخیصهای افتراقی خود بگنجاند (حتی اگر علائم بالینی ضربه‌ی سر وجود نداشته باشد) این علائم شامل تشنج، کاهش هوشیاری، خواب آلودگی، اختلالات تنفسی، کاهش اشتها، تهوع، استفراغ، اختلال دید، وجود هیدروسفالی در سی‌تی‌اسکن به خصوص اگر عوارض فوق همراه با شکستگی‌ دنده، آسیب شبکه‌ی بازویی، ضایعات گردن و ستون فقرات باشد.

جلوگیری از بیماری مهلک وناتوان کننده‌ی تکان کودک بسیار آسان بوده و شامل موارد زیر می‌باشد:

۱-       کودکان خود را بالا و پایین نیندازید و عشق ومحبت خود را از راههای دیگر مثل نوازش نشان دهید (شکل۸).

۲-       در موقع عصبانیت کودکان را از خود دور کنید.

۳-       بدانید کودکان بی‌جهت گریه و بی‌تابی ‌نمی‌کنند، حتماً علتی دارد، آن علت را یافته و برطرف کنید. با تکان دادن کودک از روی خشم و غضب، نه علت یافت می‌شود و نه برطرف می‌گردد.

۴-       کودک دلبند خود را به افراد یا پرستاران کارآمد، خونسرد و کاملاً مورد اعتماد بسپارید.

۵-       با یافتن علائم مغزی یا چشمی که به آن اشاره شد، بلادرنگ به پزشک معالج کودک خود مراجعه کنید.

منبع: مجله پزشکی امروز